BANSKOBYSTRICKÝ
    SAMOSPRÁVNY KRAJ
     Nám. SNP 23 
     974 01  Banská Bystrica	Žiadosť
o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby	
v zmysle zákona č. 448/2008 Z. z.  o sociálnych službách	

1. Žiadateľ: 
   _________________________________________________________________________________________________________
                                      priezvisko (u žien aj rodné)                                                                   meno

2. Narodený:                                                                                                

_______________________________________________                       ____________________________________
                                      deň, mesiac, rok                                                                              rodné číslo

3. Trvalý pobyt :

_________________________________________________________________________________________________________
                                    obec                                                     ulica, číslo                                                               okres

                   _________________________________________________________________________________________________________
                                pošta                                                             PSČ                                                                    telefón

4. Štátne občianstvo:  ________________________________                   

5. Kontaktná osoba:

_________________________________________________________________________________________________________
                                      priezvisko                                                                                               meno

_________________________________________________________________________________________________________
                          korešpondenčná adresa                                                  telefón                                                   e-mail

6. Druh sociálnej služby, ktorú fyzická osoba požaduje *: Zariadenie podporovaného bývania
                                                                                             Rehabilitačné stredisko
                                                                                             Domov sociálnych služieb
                                                                                             Špecializované zariadenie 
                                                                                             Zariadenie pre seniorov (zriaďovateľ BBSK)

    Forma sociálnej služby*:         denný pobyt              týždenný pobyt              celoročný pobyt                                                                                         

7. Názov poskytovateľa sociálnej služby:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

    Miesto poskytovania sociálnej služby:

_________________________________________________________________________________________________________

8. Číslo právoplatného rozhodnutia  o odkázanosti na sociálnu službu:_______________________________________________

9. Čas poskytovania sociálnej služby*:        doba neurčitá
                                                                     
                                                                      doba určitá do: ______________________________
             
                                                                      iné: _______________________________________                   

10.  Osoby v príbuzenskom vzťahu so žiadateľom: (manžel/manželka, rodičia, deti, príp. iné)

Meno a priezvisko

Adresa	

Príbuz. vzťah	

Tel. číslo	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

11. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, rodinného príslušníka):

Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol/a podľa skutočnosti. Som si vedomý/á toho, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, eventuálne i trestné stíhanie a skončenie pobytu v ZSS. 
Vyhlasujem, že osobné údaje uvedené v bode 5 a 10 sú uvedené so súhlasom dotknutých osôb.

Dňa: .......................................                                                                         ..........................................................................
                                                                                                         čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa (zákonného zástupcu)

12. Zoznam povinných príloh pri podávaní žiadosti: 
-	právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu
-	posudok o odkázanosti na sociálnu službu

13. Zoznam príloh potrebných pri umiestnení v ZSS:
-	potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny mesiac (ak sa žiadosť predkladá poskytovateľovi sociálnej služby)
-	doklady o majetkových pomeroch  /Vyhlásenie o majetku fyzickej osoby na účely platenia úhrady za sociálnu službu/ 
(ak sa žiadosť predkladá poskytovateľovi sociálnej služby)
-	iné doklady, ktoré sú podkladom pre uzatvorenie zmluvy (napr. právoplatné rozhodnutie súdu o zbavení spôsobilosti na právne úkony)
	
*Čo sa nehodí, prečiarknite!